quinta-feira, 22 de agosto de 2013

E QUANDO O MAL ESTAR NÃO É DUMPPING?

Se tem uma coisa que é complicada chama-se metabolismo e quando se trata de bariátricos então parece que fica pelo menos umas duas vezes mais complicado devido a alteração anatômica.

Quando vamos operar e em alguns casos só depois de operar passamos a ouvir com frequência o termo Dumpping quando se tem um mal estar seja leve ou não, seja imediatamente após a refeição ou tardiamente que lá vem o diagnóstico. Porém, a questão é que nem tudo pode ser dumpping.

                                                               O que é Dumpping?

O dumpping pode ser ocasionado pela ingestão normalmente excessiva de gordura, açúcar, carboidratos simples, ou com alto índice glicêmico por pacientes bariátricos. A síndrome do Dumpping seria, digamos assim, um esvaziamento gástrico rápido que ocorre quando a parte inferior do intestino delgado (jejuno) enche-se rapidamente com alimento não digerido no estômago, sendo a severidade do dumpping proporcional à taxa de esvaziamento gástrico. 

Então de maneira resumida o dumpping ocorre porque com a anatomia modificada altera-se o processo de digestão de modo que no período pós-prandial não há a “quebra” suficiente do alimento. O estômago tem maior dificuldade na trituração do bolo alimentar porque ressecção gástrica reduz o fundo gástrico e aumenta o tono gástrico, o que por consequência reduz a receptividade do estômago a uma refeição limitando a acomodação do alimento, além do fato de que com a alteração, remoção ou destruição do piloro aumenta a taxa de esvaziamento gástrico.

Quando os sólidos são reduzidos a tamanho desejado (em torno de 1 a 2mm) eles tornam-se capazes de atravessar o piloro e este estando intacto impede a passagem de partículas maiores para o duodeno, assim, o esvaziamento gástrico é controlado por tono fúndico, mecanismos antropilóricos e feedback duodenal e a cirurgia gástrica altera estes mecanismos de vários modos. Logo, a síndrome do dumpping é o resultado direto de alterações da função de armazenamento do estômago e/ou do mecanismo de esvaziamento pilórico.

O dumpping pode ocorrer de maneira precoce ou tardiamente. Quando ocorre de maneira precoce em geral no período de 30 a 60 minutos após a refeição acredita-se que há esvaziamento gástrico acelerado em que ocorre a distensão rápida do intestino delgado e aumento da freqüência de contrações intestinais e daí os sintomas em geral serem dor abdominal, cólica, distensão abdominal e diarréia. Além dos sintomas chamados de vasomotores como taquicardia e tontura que ocorrem em função da contração do volume intravascular devido a desvios de líquidos osmóticos. E a ocorrência do dumpping precoce teoricamente se dá tanto pelo fato de consumir um alimento gorduroso ou com açúcar, por exemplo, quanto por ingeri-lo de maneira muito rápida.

Já no dumpping tardio que de acordo com a literatura médica pode ocorrer entre 2 a 4 horas após a refeição a razão seria a alta concentração de carboidratos no intestino delgado proximal e rápida absorção da glicose.

As estimativas médicas são de que entre 25 a 50% dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica tenham dumpping, seja leve ou forte, apresentando alguns ou todos os sintomas, variando a freqüência de ocorrência conforme se reeduca alimentarmente também. 

Os sintomas do Dumpping podem ser de leves a severos e tem sua duração variada também, algumas pessoas dentro de 20 minutos estão de volta ao normal e outras demoram mais como nos casos em que literalmente apagamos. A variação dos sintomas também estão relacionadas ao fato de serem precoces ou tardios. 

Como sintomas comuns no dumpping precoce pode-se citar vontade de deitar, cansaço, sensação de desmaio, síncope, palpitações, dor de cabeça, rubor, falta de ar, diarréia, sensação de plenitude gástrica, náusea, cólicas abdominais. Já no dumpping tardio é mais comum tremores, dificuldade de concentração, diminuição da consciência, suor frio intenso, hipotensão, fome (sensação de buraco no estômago às vezes), hipoglicemia.

A identificação do dumpping é feita com base nos sintomas típicos relatados pelos pacientes bariátricos, entretanto, o fator principal de identificação é o índice glicêmico. 

Muitos gastroplacs relatam que após 3 a 4 horas após as refeições tem crises hipoglicêmicas, essas crises que muitos médicos nem mesmo esclarecem aos pacientes que fazem parte do dumpping, sendo na verdade um fator diferencial no diagnóstico.

No dumpping precoce em que ainda se tem a sensação de plenitude gástrica é mais difícil observar a hipoglicemia, enquanto no dumpping tardio se torna um fator de diferenciação de outras síndromes metabólicas.

Controlar bem a dieta é o pré-requisito para evitar o dumpping, sendo importante por exemplo distribuir a ingestão calórica diária em 6 refeições, beber bastante água ao longo do dia, porém evitar líquido nas refeições e meia hora após, leites e derivados reduzidos, menor ingestão de açúcar, gordura e carboidratos simples, em alguns casos até mesmo redução de frutose e fazer suplementação de fibras (Muitas terapias clínicas têm sido testadas, incluindo pectina, goma de aguar e glucomannan. Estas fibras da dieta formam géis com carboidratos, resultando em demora na absorção da glicose e prolongamento do tempo de trânsito intestinal).

Uma observação interessante também é que se tiver um tempo de repousar após a refeição, tipo comer e não sair às pressas, tiver uns minutos de descanso pode atrasar o esvaziamento gástrico.

                                            E quando se tem todos os sintomas e não é dumpping?

Como citei no inicio do texto, em geral qualquer mal estar após as refeições tendemos a denominar de dumpping no mundo gastro, porém surgem muitas dúvidas com relação ao assunto porque mesmo os sintomas relatados de maneira geral sendo os mesmos com maior ou menor intensidade, uma coisa que me chamou muito a atenção foi a relação da hipoglicemia com o dumpping.

Depois da gastro eu passei a ter algumas crises hipoglicêmicas quando fico mais de 3 horas sem me alimentar, o que controlo usando o aparelho que tenho em casa, entretanto, mesmo fazendo acompanhamento médico a resposta que tive até então é que isso é normal acontecer com bariátricos porque temos um esvaziamento gástrico mais rápido, porém não tinha sido associada a síndrome do dumpping. 

Participando dos grupos e trocando ideias, lendo relatos fui pesquisar e vi que o dumpping tinha como fator característico a hipoglicemia, e ai vieram as questões: e quando eu tenho vários sintomas ou todos os sintomas relacionados ao dumpping porém não tenho hipoglicemia, ocorrendo no tempo do que é considerado dumpping tardio? E quando eu tenho a hipoglicemia no tempo maior de 4 horas, ou entre o período de 2 a 4 horas?

Pois bem, há duas síndromes metabólicas que podem ocorrer com as mesmas características de dumpping, a higlicemia reativa do tipo HIPOGLICEMIA ALIMENTAR e a crise  ADRENÉRGICA PÓS-PRANDIAL. 

O diagnóstico da hipoglicemia somente é aceito se obedecer à tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, baixa dosagem de glicose no sangue e melhora dos sintomas quando a glicemia retornar ao seu valor normal. Então para diferenciar o ideal mesmo é medir a taxa de glicose. Mas podem ser feitos exames laboratoriais que comprovem dumpping como o teste de intolerância a glicose.

No diagnóstico do dumpping deve-se considerar a existência de hipoglicemia quando a glicose estiver menor que 60mg/dl no momento dos sintomas, pois a crise adrenérgica pós-prandial é indistinguível de DUMPING exceto pelos níveis séricos de glicose, que neste caso é normal.

 Neste sentido, o ponto de distinção das síndromes metabólicas pós- bariátrica seria o índice glicêmico, em que sendo baixo pode ser dumpping ou hipoglicemia alimentar, e apresentando índice normal caracteriza-se como crise adrenérgica pós-pandrial(explicação que um cardiologista que acompanha gastro me deu).
A diferenciação mais dificil pelo que vi seria da hipoglicemia alimentar para o dumpping tardio, pois em ambos os casos tem-se baixo índice glicêmico, e nos textos que pesquisei não houve um consenso, pois alguns médicos consideram que a hipoglicemia alimentar seria na verdade um sintoma do dumpping tardio e outros consideram que só pode ser considerada hipoglicemia alimentar quando ocorre a partir de 4 horas sem alimentação no caso de bariátricos.

Já a síndrome adrenérgica tende a ocorrer em pessoas bastante ansiosas em que apesar do mecanismo de ação ser também o rápido esvaziamento gástrico com redirecionamento do fluxo sangüíneo para o sistema digestivo não há presença de  hiperinsulinismo que é responsável pela hipoglicemia.

Assim, por definição, quando se tem os sintomas após 2 horas das refeições com glicemia abaixo de 60 = DUMPING tardio, lembrando que quando se faz a medição com aparelho de glicemia capilar ele tende a superestimar os níveis de glicemia. Portanto, caso tenha medido em casa com o aparelho e deu valores normais, porém mais próximos do limite inferior provavelmente o diagnóstico é dumpping, mas se os valores deram acima de 80mg/dl aí deixa de preencher os critérios para dumpping necessitando do diagnóstico diferencial. 

Assim, a crise adrenérgica pós-pandrial não é determinada por hipoglicemia e sim hiperadrenergismo, cujos sintomas são semelhantes aos sintomas de hipoglicemia. Logo, enquanto no dumping o excesso de insulina persistente no sangue associado ao rápido esvaziamento gástrico e absorção de carboidratos intestinal rápida leva um esgotamento de glicose no sangue gerando a hipoglicemia, na crise adrenérgica essa característica não faz parte.

Links: 

http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=26403&langType=1046
http://cirurgia-bariatrica.info/mos/view/S%C3%ADndrome_de_Dumping/

Um comentário:

  1. Excelentes informações, nunca tive dumping...mas já vi muitos relatos sobre esses sintomas através de outras pessoas....
    Aguardo sua visita no meu Blog e Vlog onde conto tudo sobre minha Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia ou Redução de Estômago).
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